இந்த விமானம் விபத்து, புறப்படும் நடைமுறைகள், இரவில் பறக்கும் ஆபத்துக்கள் , நிலப்பரப்புக்குள் கட்டுப்படுத்தப்பட்ட விமானம் , VFR / IFR அனுமதி மற்றும் விமான சேவை வழிகாட்டிகள் மற்றும் பங்குதாரர்களின் வழிகாட்டுதல் பறக்கக் கூடியவை.
NTSB விபத்து அறிக்கையின் படி, மார்ச் 16, 1991 இல் பிரவுன் ஃபீல்டு மாநகர விமான நிலையத்திலிருந்து எடுக்கப்பட்ட பிறகு ஹாகர் சிடிலே DH.125-1A / 52 விமானம் (Hawker 800 இன் பழைய பதிப்பு) ஒரு மலை மீது மோதியது. இரண்டு விமானிகள் மற்றும் எட்டு பயணிகள் ஏழு இசைக்குழு உறுப்பினர்கள் மற்றும் நாடு சூப்பர் ஸ்டார் ரீமா மெக்னெண்டரின் இசைக்குழுவின் நிர்வாகி உட்பட பலர் கொல்லப்பட்டனர். மெக்டெண்டரும், அவரது கணவருடன் சேர்ந்து, அவருடன் இருந்த மேலாளராக இருந்தார், அடுத்த நாள் காலை வெளியே செல்வதற்கு முன் சான் டீகோவில் இரவு நேரத்தை செலவிட முடிவு செய்திருந்தார்.
விமானம் செயின்ட் டீகோவின் கிளாஸ் பி விமான நிலையத்திற்கு வெளியே அமைந்துள்ள பிரவுன் ஃபீல்டில் இருந்து ஒரு கருவூல விமானத் திட்டத்தில் செயல்படும் விமானம், டெலிஸிலுள்ள அமரில்லோவிற்குத் தொடர்ந்து, எரிபொருளை நிறுத்துவதற்கு முன்பே செயல்படும்.
விமான நிலையத்தை விமான நிலையத்திலிருந்து சிறப்பாக வெளியேற்றுவதற்கான முயற்சியில் விமானி சேவை நிபுணர் ஒரு முறை அல்ல, மூன்று முறை முயற்சி செய்தார்.
விமான சேவை நிபுணருடன் முதல் உரையாடலில், பைலட் IFR விமானம் திட்டத்தை தாக்கல் செய்தது. இது உள்ளூர் நேரம் 11:20 மணியளவில் இருந்தது, விமானி விமான நிலையத்தில் இருந்து விமான நிலையத்தை விட்டு வெளியேறவும், விமானம் ஒருமுறை தனது IFR கிளீனிங் ஒன்றை எடுக்கவும் கேட்டார்.
பைலட் விமானி விமானிக்கு விமானப் பயணத்தைத் தெரிந்திருந்தால் அவருக்குத் தெரிந்தால், "இல்லை, உண்மையில் இல்லை" என்று விமானி கூறினார். விமான சேவை நிபுணர் பின்னர் விமானிக்கு தகவல் அனுப்பும் பொருட்டு புறப்படும் நடைமுறைகளைத் தேட முயற்சிக்கிறார், அங்கு நடைமுறைகள் கண்டுபிடிக்க எங்கே பற்றி சில குழப்பம் இருந்தது. பைலட் அல்லது ப்ரைஃபெர்ரோ உடனடியாக அவர்களை கண்டுபிடிக்க முடியவில்லை. பைலட் இறுதியில் அணுகுமுறை வரைபடங்கள் தன்னை செயல்முறை பார்க்க வேண்டும் என்று உறுதி.
சுமார் 11:53 மணியளவில் விமானி மீண்டும் விமான சேவையை நிபுணர் என அழைத்தார். அவர் நிபுணரால் குறிப்பிடப்பட்ட நிலையான கருவிப் பறிப்பு நடைமுறை கண்டுபிடிக்க முடியவில்லை என்று அறிவித்தார். உரையாடலின் போது, SID நிலையமானது டெர்மினல் நடைமுறைகள் புத்தகத்தில் STAR (நிலையான டெர்மினல் வருகை) பிரிவில் அமைந்திருந்தது, மற்றும் பைலட்டுக்கு நடைமுறைகளை வாசித்தது. பைலட் அவர் தேவையான அனைத்து மற்றும் தொலைபேசி அழைப்பு முடிந்தது என்று கூறினார்.
பைலட் விமானத்தின் விமான சேவை நிலையத்திற்கு ஒரு மூன்றாவது தொலைபேசி அழைப்பு செய்யப்பட்டது, இந்த முறை பைலட், IFR புறப்பாடு நடைமுறைகளைப் பயன்படுத்துவதை வினவப்பட்டது, அது அவரை வகுப்பு B வான் எல்லை எல்லைக்குள் அழைத்துச் சென்றது. VFR பைலட்டாக நிலையான கருவி புறப்பாடு செயல்முறையைப் பயன்படுத்துவதன் மூலம், கிளாஸ் பி விமான நிலையத்தில் நுழைவதற்கு கிளையண்ட் பி விமானநிலையம் சாத்தியமானதாக இருக்கும் என பைலட் அறிந்திருந்தார், கிளாஸ் B வான்வெளியில் நுழைவதற்கு கிளையன்ட் தேவைப்பட்டதால் சிக்கலானதாக இருக்கும்.
கடைசி தொலைபேசி அழைப்பின் போது, அந்த நடைமுறை பற்றி வல்லுநரை பைலட் சந்தித்து, அவர் VFR ஐ விட்டுச் செல்ல விரும்புகிறார் என்று நினைத்து, அவர் ஒருவேளை வடகிழக்குக்குச் சென்று, 3,000 அடிக்கு கீழே VFR இல் இருக்க வேண்டும் என்று கூறுகிறார். ப்ரைஃபர் ஒப்புக் கொண்டார், "சரி, நிச்சயமாக, அது நன்றாக இருக்கும்" என்றார்.
விமான சேவை நிபுணர் அல்லது பைலட் விமான நிலையத்தின் உயரமான நிலப்பரப்பு கிழக்கை கருத்தில் கொள்ளவில்லை, மேலும் விமான நிலையத்தின் கிழக்கேயுள்ள குறைந்தபட்ச துறை உயரம் (MSA) கிழக்கிற்கான திசையில் 7,600 அடி உயரமாக இருப்பதாகக் குறிப்பிடவில்லை. பைலட் பறக்கத் தெரிந்த 3,000 அடி உயரத்தில். அந்த குறிப்பிட்ட துறைக்கு VFR குறைந்தபட்ச பாதுகாப்பானது 6,900 அடி ஆகும்.
இந்த விமானி, ப்ரூட் ஃபீல்டில் ரன்வே 8 ல் இருந்து 1:41 மணியளவில் புறப்பட்டுச் சென்றார். அருகிலுள்ள விமானநிலையத்தின் வானிலை தெளிவானதாகக் கூறப்பட்டது, குறைந்தபட்சம் 10 மைல்கள் தொலைவில் இருந்தது, மற்றும் காற்று அமைதியாக இருந்தது.
விபத்துக்கள் சுமார் 4,000 அடி உயரத்தில் இருந்திருக்கலாம் என்று சாட்சிகள் தெரிவித்தனர். விமானம் கிளம்பிய ஒரு நிமிடத்திற்குப் பிறகு, விமானம் IFR அனுமதிக்குமாறு அணுகுமுறை கட்டுப்பாட்டு வசதியைத் தொடர்பு கொண்டது. அவரது அனுமதி ரத்து செய்யப்பட்டது என்று கூறப்பட்டது, ஆனால் காத்திருப்பதற்கு மற்றும் கட்டுப்பாட்டு அமைப்பு அதை மீண்டும் அமைப்பார். விமானம் ஏ.டி.சி மூலம் ஒரு ஸ்காவ்க் குறியீட்டை நியமிக்கப்பட்ட பின்னர் சுமார் 3,300 அடி உயரத்தில் சான் Isidro மலைகள் மீது மோதியது. VFR பிரிவின் படி மலை உச்சியில் உச்சமானது 3,550 அடி உயரத்தில் உள்ளது.
விசாரணையின் படி, விமானத்தின் இறக்கை மலையின் உச்சியைக் கடந்து, பல முறை வண்டி ஓட்டியது, பரந்த பகுதியில் சிதறடிக்கப்பட்டது. NTSB அறிக்கை விபத்துக்கான சாத்தியமான காரணம் எனக் கண்டறிந்தது: "பைலட் முறையற்ற திட்டமிடல் / முடிவு, பைலட் மலைப்பாங்கான நிலப்பகுதி மீது சரியான நிலப்பரப்பு மற்றும் அனுமதி பெறும் தோல்வி மற்றும் விமானத்தின் முன்னேற்றத்தை கண்காணிக்கும் போது காபிலோட்டின் தோல்வி. விபத்து தொடர்பான காரணிகள்: பைலட் ஒரு குறைந்த உயரத்தில் புறப்படுதல், இருள், மலைப்பாங்கான நிலப்பரப்பு, பைலட் புவியியல் பகுதியுடன் பரிச்சயம் இல்லாதது, மற்றும் காபிலோட்டின் பற்றாக்குறை ஆகியவற்றைப் பற்றி பயணித்த பின், விமானத்துடன் பரிச்சயம். "
இந்த விபத்து இரவு முழுவதும் VFR அல்லது IFR ஐ புறப்படும்போது, குறிப்பாக அறிமுகமில்லாத பிரதேசத்தில் புறப்படும்போது அனைத்து விமானிகளுக்கும் எச்சரிக்கையாக இருக்கும். இந்த பைலட்டுகள் IFR கிளீனர் பெற நேரத்தை எடுத்துக்கொண்டிருந்தனவா அல்லது ஒரு IFR அணுகுமுறை அல்லது புறப்பரப்பு விளக்கப்படம் அல்லது VFR விளக்கப்படத்தில் குறைந்தபட்ச அளவிலான துறை உயரத்தை (MSA) பாருங்கள் ஒரு கணம் எடுத்துக் கொண்டால் அந்த இரவில் 10 உயிர்களைத் தவிர்த்திருக்கலாம்.
விபத்துக்குப் பின்னர், விமானிகள் விமான நிலையத்தின் இயக்குநரை நேர்காணினர், விமானிகள் விமான நிலையத்தில் பறந்து சென்றபோதும் விமானிகள் ஏன் சுற்றியுள்ள நிலப்பகுதிக்கு தெரியாமலிருக்கிறார்கள் என்பதைப் புரிந்துகொள்ள முயற்சி செய்தனர். இந்த அறிக்கையின் படி, விமானப் போக்குவரத்துத் துறை அதிகாரிகள், விமானிகள் இயங்கிக் கொண்டிருந்த டன்கன் ஆக்செக்ட்ஸ் விற்பனை உரிமையாளரிடம் கேட்டனர், விமானிகளுடன் VFR பிரிவு வரைபடங்கள் இருந்திருந்தால். பதில் ஒருவேளை ஆச்சரியப்படாமல் இருக்கலாம், ஒருவேளை ஒரு புத்திசாலித்தனமான பாதுகாப்பு கலாச்சாரத்தின் பிரதிநிதி: "இது ஒரு கடவுட் ஜெட் அணி, நாங்கள் VFR வரைபடங்களைக் கொண்டிருக்கவில்லை."